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Die medizinische Delphintherapie – Soulscience School Antalya Die medizinische Delphintherapie – Soulscience School Antalya

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KONTAKTFORMULAR DELPHINTHERAPIE

Informationen über die Familie und Kontakt

Familienname *

Name der Mutter

Name des Vaters

Telefon *

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Adresse

Informationen über das Kind

Name des Patienten

Geburtsdatum

Name der Krankheit

Alter

Größe

Gewicht

Benötigt das Kind bei den unten aufgeführten Bereichen Hilfe?

Toilette

JaNein

Sitzen

JaNein

Essen

JaNein

Stehen

JaNein

Anziehen

JaNein

Fortbewegung

JaNein

Bitte beantworten Sie die unten aufgeführten Fragen.

Benötigt Ihr Kind ein besonderes Gerät? (Falls dies der Fall ist, machen Sie bitte nähere Angaben
Reaktion Ihres Kindes auf die Anweisung "Das geht nicht"
Kann Ihr Kind seine Beine ausstrecken?
Kann Ihr Kind schlucken?
Ist Ihr Kind in medikamentöser Behandlung? (Falls ja, welche Medikamente benutzt es, wann und in welchen Abständen werden sie verabreicht, zu welchem Zweck und in welcher Form. Bitte machen Sie hierzu detaillierte Angaben. )
Stärken und Schwächen Ihres Kindes?
Fürchtet sich Ihr Kind vor großen Tieren und tiefem Wasser?
Kann Ihr Kind schwimmen?
Kann Ihr Kind eine Schwimmbrille benutzen?
Lässt Ihr Kind die Berührung und Umarmung durch fremde Personen zu?
Leidet ihr Kind an einer Sehstörung? ( Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben. )
Kann Ihr Kind hören?
Kann Ihr Kind einfache Anweisungen befolgen?
Welche Ziele und Erwartungen haben Sie bezüglich Ihres Kindes?
Was wissen Sie über die Delphintherapie?
Wie wurden Sie auf unsere Aktivitäten aufmerksam?
Welche Therapienarten wurden vorher durchgeführt und wie waren die Ergebnisse?
Hat Ihr Kind weitere Geschwister (falls ja, geben Sie bitte deren Geschlecht, Alter und Erwartungen an)

Bitte wählen Sie die für Ihr Kind zutreffende Angabe aus. %0 niemals - %25 manchmal - %50 oft - %75 ziemlich oft - %100 immer

Physisch

Kann Ihr Kind seinen Kopf kontrollieren?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann Ihr Kind gehen?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann Ihr Kind sein Gewicht tragen? (Es kann seinen Körper, Arme, Füsse anlehnen

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es seine Arme ausstrecken?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es Objekte begreifen?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Sozial / Emotional

Kann Ihr Kind Augenkontakt herstellen?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann Ihr Kind mit anderen in einen wechselseitigen Kontakt treten?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Empfindet Ihr Kind Angst, wenn es von der Familie oder anderen Personen getrennt wird?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es sich an verschiedene Umgebungen anpassen?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Verhaltensweisen

Weist es aggressive Verhaltensweisen auf?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Weist es Verhaltensweisen auf, mit denen es sich selbst Schaden zufügen kann? (beißen, kratzen, schlagen)

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Weist es cholerische Anfälle auf?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Fürchtet es sich davor, von Fremden berührt zu werden (halten, umarmen)?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Weist Ihr Kind aggressive Verhaltensweisen auf?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es Laute von sich geben?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es Worte und/oder Sätze bilden?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Wendet es die Gebärdensprache an?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Wendet Ihr Kind andere Kommunikationsformen an?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Falls ja, geben Sie bitte diese Kommunikationsform(en) an?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Antwortet es, wenn man ihn bei seinem Namen ruft?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es einfache Anweisungen befolgen?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Bemerkt es Veränderungen in seiner Umgebung?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Ist es überempfindlich gegenüber Sonnenstrahlen und/oder Hitze?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Kann es zur Kommunikation eine Sprache verwenden?

%0 niemals%25 manchmal%50 oft%75 ziemlich oft%100 immer

Falls Alergien vorhanden sind, benennen Sie diese bitte.

Wo werden Sie sich in Antalya aufhalten?

Geben Sie an, für welchen Zeitraum Sie sich eine Therapie wünschen und fügen Sie, wenn Sie wünschen, weitere Angaben hizu.

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